Terveydenhuollossamme on huomattavia ja pysyviä sosioekonomisia eroja (1). Sosiaalisen epäoikeudenmukaisuuden yksi suurimpia syitä on eriarvoistava terveydenhuoltojärjestelmämme. Millä keinoin kaavailtu sote-järjestelmä pyrkii vähentämään sosiaalista eriarvoisuutta?
Valinnanvapaus. Valinnanvapauden uskotaan lisäävän oikeudenmukaisuutta siksi, että se mahdollistaa kaikille hoitopaikan valinnan eri toimijoiden välillä. Tämä olisi siis keino pienentää työterveyshuollon ja pelkästään julkisen perusterveydenhuollon varassa olevien välistä kuilua hoidon saatavuudessa ja lopputuloksissa.
Lakiluonnoksen mukaan sosiaali- ja terveyskeskuksessa ja suunhoidon yksikössä voidaan erikoistua tuottamaan palveluja erityisesti tietylle asiakasryhmälle tai tietyille asiakasryhmille. Toisin sanoen, tämä mahdollistaa sote-palveluita tarjoavalle yritykselle oikeuden valita asiakasryhmänsä. Työterveyshuollon palveluita tarjoavilla yrityksillä on paljon etukäteistietoa asiakkaistaan, mikä saattaa johtaa tietynlaisten asiakasryhmien ohjaamisen muihin hoitopaikkoihin.
Ruotsissa tehty valinnanvapausuudistus ei vähentänyt eriarvoisuutta (2, 3). Lain käyttöönoton jälkeen perusterveydenhuollon käynnit ovat lisääntyneet erityisesti niillä potilailla, joilla hoidontarve on pieni. Helppohoitoiset potilaat ovat olleet yksityisten palveluntuottajien suosiossa ja terveyskeskusten sosiaalinen jakautuminen on vinoutunut kaupunginosien välillä. Moniongelmaisten potilaiden hoito on vaikeutunut.
Asiakasseteli. Kaavaillussa uudistuksessa asiakas voisi halutessaan käyttää omia varojaan ja maksaa asiakassetelin arvon lisäksi itse lisäpalveluita. Tällöin hän maksaisi itse kokonaan ostamansa lisäpalvelun hinnan. Tämä lisäpalvelujen ostomahdollisuus luo järjestelmän, jossa tarjotaan palveluita, joiden laajuus riippuu asiakkaan maksukyvystä.
Asiakasmaksut. Sosiaaliryhmien välisen eriarvoisuuden vähentämiseen tarvitaan lisää resursseja. Uudistuksen toteuttaminen, palveluiden parantaminen ja muun muassa tietojärjestelmien kehittäminen sekä samanaikaisesti kustannusten nousun pysäyttäminen ei ole itsestään selvä yhtälö. Tämä ristiriita luo vahvan paineen asiakasmaksujen nostamiseen.
Asiakasmaksut ylläpitävät eriarvoistavaa järjestelmää. Nykyisessä järjestelmässä asiakasmaksut ovat jo nyt korkeat. Uudessa järjestelmässä työterveyshuollon asiakkailla olisi edelleen mahdollisuus päästä hoitoon ilman käyntimaksua.
Sote-integraatio. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio on tarpeellisin kaikista huono-osaisimmalle väestönosalle, jolla on sekä terveydellisiä että sosiaalisia ongelmia. Nykyisellään uudistus ei tue integraatiota riittävästi.
Hyvinvointivaltion tehtävänä on pitää huolta siitä, että hoitoon hakeutuminen, avun saaminen ja hoidon lopputulokset ovat oikeudenmukaisia ja hoito kohdentuu tarpeeseen nähden yhdenvertaisesti eri sosiaaliryhmien välillä. Sosiaalisten suhteiden puuttuminen ja sosiaaliset ongelmat yhdessä terveysongelmien kanssa voivat olla esteenä avun saamiselle ja tämä on edelleen pidettävä mielessä poliittisia päätöksiä tehtäessä. Itsemääräämisoikeus kansalaisilla säilyy edelleen mutta järjestelmän on luotava edellytykset avun saamiseen sitä tarvittaessa.
Kutistuiko oikeudenmukaisuuden tavoittelu markkinoiden vahvistamisen alle?
Viitteet
(1) Lumme Sonja. Developing methodology of measuring socioeconomic equity in health care using register data. Väitöskirja: Helsinki: University of Helsinki, 2017. ISBN 978-951-51-3108-9 https://helda.helsinki.fi/handle/10138/181360
(2) Burström Bo et al. Equity aspects of the Primary Health Care Choice Reform in Sweden – a scoping Review. International Journal for Equity in Health, 16:29, 2017. doi: 10.1186/s12939-017-0524-z
(3) Agerholm Janne et al. Equity impact of a choice reform and change in reimbursement system in primary care in Stockholm County Council. BMC Health Services Research 15:420, 2015. doi: 10.1186/s12913-015-1105-8