Sipilän hallituksen ohjelmassa sote-uudistusta koskevan kirjauksen ensimmäinen lause kuuluu: ”Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen tavoitteena on terveyserojen kaventaminen ja kustannusten hallinta”. Perustuslain 19 § määrää, että ”julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkeammin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä”. Perustuslain 6 §:ssä säädetään, että ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Ihmisarvoon kytkeytyvä yhdenvertaisuus on perustuslain kantavimpia ajatuksia.
Talouskriiseistä huolimatta keskimääräinen hyvinvointi on lisääntynyt Suomessa – mitattiinpa sitä kulutusmahdollisuuksina, kokemuksina tai elinikänä. Ansiot ovat kohonneet, kansalaiset elävät pidempään (1) ja ovat onnellisia. Tuoreen vertailun mukaan olemme maailman viidenneksi onnellisinta kansaa (2). Kolikolla on toinenkin puoli. Toimeentulotuesta on tullut yhä useammille kotitalouksille pysyvä tulonlähde (3) ja leipäjonoista pysyvä osa viimesijaista toimeentuloturvaa (4). Hyvässä asemassa olevat miehet elävät keskimäärin 82-vuotiaksi, kun heikossa asemassa olevat miehet kuolevat noin 73-vuoden iässä. (5) Kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten määrä on kaksinkertaistunut 1990-luvun alusta. (6)
Sosiaaliset ongelmat – pitkäaikaistyöttömyys, -köyhyys, lasten pahoinvointi, yksinäisyys, syrjäytyminen – kietoutuvat yhteen terveysongelmien kanssa. Elintapaerot ovat edelleen huomattavia. (7) Pyrkimykset vaikuttaa ennaltaehkäisevästi ongelmien taustalla olevaan käyttäytymiseen – tupakointiin, päihdeongelmiin, liikunnan puutteeseen – ovat suurelta osin epäonnistuneet. (8) Sama pätee erilaisiin ohjelmiin terveyserojen kaventamiseksi. (9) Ongelmien kasaantuminen näkyy jo nuoruusiässä (10) ja siirtyy taakkana seuraavilla sukupolville (11).
Sote-palveluissa terveyserojen syynä on resurssien vähäisyys ja väärä kohdentuminen. Terveydenhuoltomme on muihin länsimaihin verrattuna kustannustehokas (12)ja laadukas (13) mutta epätasa-arvoinen (14). Epätasa-arvo liittyy työterveyshuoltoon ja korkeisiin asiakasmaksuihin.
Sote-uudistuksen valinnanvapauden eli palveluiden markkinoistamisen kannattajat väittävät työterveyshuollon ulkopuolella olevien ryhmien – lapsiperheiden, työttömien, pitkäaikaissairaiden ja eläkeläisten – palveluiden paranevat. Köyhätkin saisivat valita yksityislääkärin. Sote-uudistus ei kuitenkaan poista julkista tukea työterveyshuollolle. Se tarjonnee jatkossakin ohituskaistan avoterveydenhuoltoon ja lähetteiden kautta sieltä erityispalveluihin. Sote-keskukseen tulee kaksi ovea.
Maakunnilla ei ole veronkanto-oikeutta, eikä mahdollisuutta rahoittaa palveluita velanotolla. Terveyserojen kaventaminen edellyttäisi asiakasmaksujen laskemista. Sote-palveluiden markkinoistaminen kuitenkin nostaa asiakasmaksuja. Pienituloisille asiakasmaksut ovat suhteessa suurempi maksurasite kuin muille. Asiakasmaksut vähentävät siten suhteessa enemmän pienituloisten palveluiden käyttöä, myös tarpeellista käyttöä. Säästöpaineiden vuoksi myös asiakassetelit voivat olla liian matalla tasolla ja henkilökohtainen budjetti alibudjetoitu. Tämä ei välttämättä ole ongelma, mutta voi estää pienituloisia käyttämästä asiakasseteleitä ja henkilökohtaista budjettia.
Korkeat asiakasmaksut voivat edelleen parantaa työterveyshuollon asiakkaiden asemaa suhteessa muihin. Asiakasmaksujen nousu voi myös pönkittää yksityisten terveysvakuutusten markkinoita, jos niiden avulla voi välttää osittain tai kokonaan asiakasmaksuja ja päästä myös jonojen ohi.
Terveyserojen kaventaminen edellyttäisi, että uudistuksen seurauksena sote-resurssit kohdentuisivat suuremmassa määrin haavoittuvassa asemassa oleville. Sote-keskuksen näkökulmasta parhaita asiakkaita ovat yhtäältä ne, jotka eivät käytä palveluita ja toisaalta ne, jotka hankkivat maksullisia lisäpalveluita. Kyse ei ole ainoastaan siitä, että sote-keskukset yrittäisivät mainonnan, sijoittumisen, vanhojen asiakassuhteiden, lisäpalveluiden ja muiden markkinointikeinojen avulla valikoida terveitä ja hyvinvointia siis koulutettuja ja hyvätuloisia asiakkaita. Keskukset saattavat pyrkiä hyljeksimään paljon palveluita käyttäviä asiakkaita (siis kalliita asiakkaita) esimerkiksi tarjoamalle heille huonoa kohtelua, jotta he vaihtaisivat palveluntarjoaja. (15)
Paljon palveluita käyttävien ryhmässä olisi mahdollisuuksia saavuttaa hyvinvointi- ja terveyshyötyjä sekä kustannussäätöjä integraation avulla. Aikaisemmat kokemukset integroiduista palvelumalleista – esimerkiksi Eksote (16) ja Mänttä-Vilppulan (17) – ovat osoittaneet tämän todeksi. Esitetty valinnanvapaus kuitenkin estää integraation.
Lakivalmistelussa on pohdittu vähän huono-osaisten sosiaalipalveluiden asiakkaiden asemaa. Keskeinen kysymys koskee sitä, miten erilaiset toimintakykyä tukevat ja parantavat palvelut – päihde- ja mielenterveyspalvelut, vanhemmuutta tukevat (ml. lastensuojelu) sekä osallisuutta ja työllistymistä tukevat palvelut – nivoutuvat yhteen. Esitetyssä mallissa haavoittuvien ryhmien palvelut ovat erillään sote-keskuksissa, maakunnan palvelulaitoksissa sekä asiakasseteleillä ja mahdollisesti henkilökohtaisella budjetilla toteutettavissa palveluissa. Kyse on kuitenkin ryhmästä, jossa nykyinen palvelujärjestelmä epäonnistuu pahiten.
Laki valinnanvapaudesta pitäisi valmistella uudelleen ja sen toimeenpano siirtää alkavaksi vasta sen jälkeen, kun maakunnat ovat vastanneet muutaman vuoden ajan sote-palveluista. Tämä helpottaisi myös kiirettä tietojärjestelmien valmistelemisessa. Maakunnat voisivat kokonaisulkoistusten avulla käyttää yksityisiä tuottajia ja näin tarjota asukkailleen nykyistä laajempaa vapautta valita tuottajaorganisaatio.
Kirjoitus perustuu eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle sekä perustuslakivaliokunnalle sote-uudistuksesta laadittuihin kirjallisiin asiantuntijalausuntoihin. Kiitän Juhani Lehtoa, Juha Mikkosta, Liina-Kaisa Tynkkystä ja Hanna Wassia arvokkaista kommenteista.
Viitteet
(1) Tarkiainen, Lasse & Martikainen, Pekka & Peltonen, Riina & Remes, Hanna (2017): Sosiaaliryhmien elinajanodote-erojen kasvu on pääosin pysähtynyt. Suomen Lääkärilehti 9:588–593.
(2) Helliwell, J., Layard, R., & Sachs, J. (2017). World Happiness Report 2017, New York: Sustainable Development Solutions Network.
(3) THL (2016): Toimeentulotuki 2015. Helsinki. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/131612/Tr19_16.pdf?sequence=4
(4) Ohisalo, Maria & Saari, Juho (2014): Kuka seisoo leipäjonossa? Ruoka-apu 2010-luvun Suomessa. Kunnallisalan kehittämissäätiö. http://www.kaks.fi/sites/default/files/TutkJulk_83_net.pdf
Ohisalo, Maria (2017): Murusia hyvinvointivaltion pohjalla. Leipäjonot, koettu hyvinvointi ja huono-osaisuus (15.6. Itä-Suomen yliopistossa tarkastettava väitöskirja).
(5) Parikka, Suvi ym. (2017): Tuloryhmien väliset kuolleisuuserot maakunnissa 1996–2014.
(6) THL (2016): Lastensuojelu 2015. Helsinki. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/131625/Tr20_16.pdf?sequence=4
(7) Helldán, Anni & Helakorpi, Satu & Virtanen, Suvi & Uutela, Antti (2013): Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys. THL raportti 21/2013.
(8) Parikka, Suvi ym. (2017): Tuloryhmien väliset kuolleisuuserot maakunnissa 1996–2014.
(9) Hiilamo, Heikki & Hänninen, Sakari & Kinnunen, Kaisa (2011): Huono-osaisuuden ja
sairastavuuden kytkennästä diakonian asiakkailla. Sosiaali- ja lääketieteellinen aikakauslehti 48 (1): 4–21.
(10) Karvonen, Sakari & Kestilä, Laura (2014): Nuorten aikuisten syrjäytymisvaaraan liittyvä huono-osaisuus. Teoksessa Vaarama, Marja & Karvonen, Sakari & Kestilä, Laura & Moisio Pasi & Muuri, Anu (toim.): Suomalaisten hyvinvointi 2014. Helsinki: THL, 2014.
Berg, Noora & Huurre, Taina & Kiviruusu, Olli & Aro, Hillevi (2011): Nuoruusiän huono-osaisuus ja sen kasautumisen yhteys kuolleisuuteen. Seurantatutkimus 16-vuotiaista nuorista. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 48, 168–181
(11) Vauhkonen, Teemu & Kallio, Johanna & Kauppinen, Timo M. & Erola, Jani (2017): Intergenerational accumulation of social disadvantages across generations in young adulthood. Research on Social Stratification and Mobility 48, 42-52.
(12) Health Consumer Powerhouse (2017): Euro Health Consumer Index 2016 Report. http://www.healthpowerhouse.com/files/EHCI_2016/EHCI_2016_report.pdf
(13) Barber, Ryan M et al (2017): Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 18 May 2017 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30818-8
(14) Ks. tuore yhteenveto http://sosiaalivakuutus.fi/suomen-terveydenhoitojarjestelma-eun-epatasa-arvoisimpia/
(15) Arrow, Kenneth J. (1963): Uncertainty and the welfare economics of medical care. American
Economic Review, 53 (5): 941–973.
(16) Erhola, Marina ym. (2014): SOTE-uudistuksen vaikutusten ennakkoarviointi. Terveyden ja hyvinvoinnin Laitos, Helsinki.
(17) Linna, Miika & Seppälä, Timo (2016): Voidaanko kokonaisulkoistuksilla säästää sote-menoissa? Teoksessa Mäklin, Suvi (toim.) Terveystaloustiede 2016. THL työpaperi 1/2016: 26-2