Valtionvarainministeriön arvio soten kustannuksista on herättänyt varsin kriittistä kommentointia (1). Sote on nyt tuottamassa ihmeen, jossa valinnanvapaus on hyväksyttävä välttämättömien säästöjen vuoksi, joilla ei kuitenkaan ole sen enempää tekemistä valinnanvapauden kanssa. Markkinaehtoisuudesta aiheutuu kuitenkin kuluja joita ei ole huomioitu. Sotessa tietoteknologia- ja palkkakustannuksista on käyty jo varsin konkreettista julkista keskustelua. Markkinaehtoisuuden ylläpito ei myöskään ole ilmaista (2). Verorahoitteisissa palvelujärjestelmissä hallinnolliset kulut ovat olleet myös yksityisiä ja vakuutusperusteisia järjestelmiä pienempiä (3). Kohtuullisen tehokas ja toimiva palvelujärjestelmä korvataan kalliimmalla.
Sote-politiikan suhteen paradoksi on myös se, että hallinnon uudistamisen ja norminpurun lähtökohdista on Suomessa ja Euroopan unionissa haluttu edistää yleisiä käytäntöjä, jotka rajoittavat julkisen vallan liikkumavaraa. Velvoitteita kustannus–hyöty-laskelmista, tieteellisestä näytöstä sekä näytöstä keinojen ensisijaisuudesta suhteessa tavoitteisiin on sisällytetty esimerkiksi osaksi kauppa- ja investointisopimuksia ja Euroopan unionin lainsäädäntöä (4). Velvoitteiden ongelmana on pidetty sitä, että ne rajaavat liikkumavaraa etenkin silloin, jos julkisen vallan toimilla halutaan puuttua yritysten etuihin tai markkinoihin. Näillä periaatteilla ja käytännöillä ei kuitenkaan näytä olevan erityistä painoarvoa silloin, kun tavoitteena on norminpurku tai markkinaehtoistaminen.
Kustannushyötylaskelmat eivät ole ongelmattomia päätöksenteon pohjana (5). Poliittiset päätökset perustuvat aina myös arvoihin. Sote-uudistuksen on pahimmillaan katsottu siirtävän säästöt sosiaalipuolen toteutettavaksi samalla kun palvelujärjestelmää eriarvoistetaan yhä enemmän (7). Soten osalta on kuitenkin sitkeästi pyritty väistämään kaikki keskustelu siitä, johtavatko esitetyt keinot tavoitteisiin. Euroopan komissio on ohjausjaksossa jättänyt myös käyttämättä mahdollisuuden tuoda esille, etteivät esitetyt toimet johda odotettuihin tuloksiin (6). Tämä vie väistämättä uskottavuutta myös komissiolta ja ohjausjakson tavoitteilta.
Yksityisen sektorin toimijat ovat pyrkineet laajentamaan markkinoita myös perusterveydenhuollon ulkopuolelle erikoissairaanhoitoon sekä kiinteistö- ja rahoitusmarkkinoihin (8). On odotettavissa, ettei kansainvälisten sijoittajien tuottovaatimuksia pystytä ylläpitämään pelkällä perusterveydenhuollon valinnanvapaudella. SOTE ei siten ole keino pelastaa palvelujärjestelmä hallitsemattomilta markkinoilta, vaan keino avata avata markkinat ja siirtää palvelut vahvemmin markkinaehtoisen kehyksen ja ohjauksen alaisuuteen.
Terveystietojen käytöstä, digitalisaatiosta ja tekoälystä on haettu ratkaisua kustannuksiin. Säästöpuheesta merkittävä osa perustuu kuitenkin pöhinään ja odotuksiin. Niin kauan kun mitään ei voida lakkauttaa tai vähentää ei säästöjä synny, vaikka palvelut paranisivat. Jos varsinaista hintakilpailua ei ole, jäävät näistä nousevat säästöt palvelutuottajien bonuksiksi. Kansanterveyden paraneminen ei poista terveys- ja hoivapalveluiden tarvetta, vaan siirtää merkittäviä kustannuksia myöhemmäksi. Säästöjen kannalta kuollut potilas on ainoa joka ei varmasti aiheuta kustannuksia tulevaisuudessa (9).
Laajojen tietoaineistojen ongelmat ovat samankaltaisia kuin pienempien, mutta uutta on herättänyt niiden suurempi käyttö profilointiin, valikointiin ja markkinoinnin kohdentamiseen (10). Uuden teknologian ja etenkin lääkkeiden kustannukset ovat nousseet merkittävästi ja muodostavat jo nyt merkittäviä kustannuspaineita sosiaali-ja terveydenhuollon sektorille. Terveyspalveluista poiketen kilpailu voisi näissä tuottaa hyötyjä, mutta liikkumavaraa on rajattu yksinoikeuksilla. Kansallinen palvelujärjestelmä on jäämässä tässä kokonaisuudessa yritystoiminnan alustapalveluksi ja tietovarantojen tuottajaksi.
Palveluiden käyttäjille tarjotaan sotessa paitsi valinnanvapautta myös lisääntyvää omaa vastuuta. Valinnanvapaus ja oman vastuun korostaminen on usein kuitenkin haastavinta haavoittuvimmassa asemassa oleville. Tutkijat puhuvat tässä yhteydessä hoidon saatavuuden käänteisyyden laista (inverse care law), joka on tunnettu jo kohta 50 vuotta (11). Se mukaan palveluita eniten tarvitsevat yleensä saavat niitä heikoiten, mitä markkinaehtoistaminen ja valinnanvapaus edelleen pahentavat. Sotea tarkastellessa vaikuttaakin yhä vahvemmin siltä, että yleisempi hyvinvointivaltion arvopainotus siitä, ettei kaveria jätetä, on nyt muuttumassa kaverikapitalismiksi (12).
- Hetemäen muistio: http://vm.fi/documents/10623/6305483/Muistio_sote-uudistuksen_kustannusvaikutuksista/d359cd80-3198-4146-a55a-d2b62725c2a4/Muistio_sote-uudistuksen_kustannusvaikutuksista.pdf</a> ; kriittisiä kommentteja laajemmin, mutta viittaukset HUS:in muistioon tiukimmat: https://www.talouselama.fi/uutiset/hus-luuttuaa-lattiaa-martti-hetemaen-sote-laskelmilla-muistio-on-harhaanjohtava-jopa-vilpillinen/0991b57c-0fe0-3ca9-8d53-503b86ff6a7f
- Englannissa markkinoiden ylläpidon ja hallinnon kohonneisiin kustannuksiin on kiinnitetty huomiota jo ennen palvelujärjestelmään kohdentuvien kustannusten leikkauksia, ks. esim: https://chpi.org.uk/wp-content/uploads/2014/02/At-what-cost-paying-the-price-for-the-market-in-the-English-NHS-by-Calum-Paton.pdf
- Hagenaars et al. (2017) How and why do countries differ in their governance and financing‐related administrative expenditure in health care? An analysis of OECD countries by health care system typology https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hpm.2458
- Koivusalo M (2017) Markkinaehtoisuus ja terveyspolitiikan rajat. Kirjassa: Hänninen S, Saikkonen P (toim.) Hyvinvointivaltio ylittää jälkensä: http://www.julkari.fi/handle/10024/132259
- Ackerman F, Heinzerling L (2004) Priceless – knowing the price of everything and value of nothing. New York, New Press
- European Commission (2018) Council recommendations on reform programme of Finland. 23.5.2018. COM(2018) 425 final. https://ec.europa.eu/info/sites/info/files/2018-european-semester-country-specific-recommendation-commission-recommendation-finland-en.pdf
- Kekomäki M (2018) Olemme jatkossakin care paradoxin mallimaa. Lääkärilehti 23.5.2018: https://www.laakarilehti.fi/ajassa/verkkokommentti/olemme-jatkossakin-care-paradoxin-mallimaa/
- Palveluita on pyritty avaamaan asiakassetelien kautta erikoissairaanhoidossa ja laajentaneet kiinteistöjen rakentamiseen ja ostoon. Ks esim: Imatra aikoo myydä 9 sote-kiinteistöä Attendolle: https://www.imatra.fi/uutinen/2018-05-21_imatra-aikoo-myyd%C3%A4-yhdeks%C3%A4n-sote-kiinteist%C3%B6%C3%A4-attendolle
- Tästäkin voi saivarrella, sillä korvauksia voidaan joutua maksamaan kuoleman jälkeen.
- esim: Harford T (2014) Big Data are we making big mistake, 28.3.2014 Financial Times: https://www.ft.com/content/21a6e7d8-b479-11e3-a09a-00144feabdc0</a> ; O’Neil C (2016) Weapons of Math Destruction, Penguin Books; Skinner JS (2013) The costly paradox of health-care technology. https://www.technologyreview.com/s/518876/the-costly-paradox-of-health-care-technology/
- Tudor Hart J (1971) The inverse care law. Lancet 1971:297:7696:405-412: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2871%2992410-X/abstract . Abstraktissa todetaan: “The market distribution of medical care is a primitive and historically outdated social form, and any return to it would further exaggerate the maldistribution of medical resources.”
- Tästä enemmän edellisessä YP-blogissani: https://blogi-testi.tsipilai.fi/blogi/sote-uudistus-hyvin-lobattu-huonosti-perusteltu/